As normas prontuário psicológico orientam a forma, o conteúdo e a guarda do registro psicológico, garantindo que a documentação clínica seja útil na prática clínica, defensável em instâncias éticas e legais, e compatível com as exigências de proteção de dados pessoais sob a LGPD. Um prontuário bem estruturado facilita organizar atendimentos, preservar a continuidade do cuidado, comprovar decisões clínicas e proteger tanto o psicólogo quanto o paciente frente a demandas administrativas, judiciais ou técnicas.

Antes de detalhar estrutura, obrigações e medidas práticas, é importante estabelecer o propósito desta orientação: dar ao psicólogo clínico um roteiro técnico-regulatório para produzir prontuários que atendam às exigências do CFP/CRP, respeitem o sigilo e implementem as salvaguardas da LGPD, sem sacrificar a usabilidade no fluxo de atendimento.

Segue a análise completa e aplicada, pensada para uso imediato na rotina clínica e administrativa.

Transição: antes de definir a estrutura do prontuário, convém conceituar o que ele deve representar na prática clínica e quais resultados práticos esperamos alcançar com sua correta adoção.

O que é o prontuário psicológico e por que ele importa

O prontuário psicológico é o conjunto ordenado de registros que documentam identificação, avaliação, intervenção e acompanhamento do paciente. Mais que um arquivo, é uma ferramenta clínica que organiza o raciocínio, facilita o planejamento terapêutico e fornece evidência documental sobre decisões tomadas. Para o psicólogo, os benefícios práticos incluem: continuidade do tratamento entre profissionais, mitigação de riscos éticos e legais, otimização do tempo clínico e suporte à qualidade do cuidado.

Definição técnica e elementos essenciais

Em termos práticos, o prontuário deve conter: identificação (dados do paciente/responsável), anamnese, registros de instrumentos e avaliações, evolução clínica datada, intervenções e plano terapêutico, consentimentos informados, relatórios e laudo quando aplicável, além de registros administrativos relevantes. Cada elemento deve ser claro, datado e assinado (ou com identificação do autor em sistemas digitais).

Benefícios diretos para a prática clínica

Um prontuário completo reduz erros de comunicação, melhora a aderência ao plano terapêutico, facilita encaminhamentos e justifica decisões clínicas em auditorias ou processos. Para o psicólogo, significa menos exposição a sanções éticas, maior eficiência nas supervisões e menor carga cognitiva por ter registro confiável das informações essenciais.

Transição: com o propósito estabelecido, detalharemos a composição prática e recomendada do prontuário, item por item, para que o profissional saiba exatamente o que documentar e com que nível de detalhamento.

Conteúdo obrigatório e estrutura recomendada do prontuário

Estruturar o prontuário segundo práticas padronizadas facilita a legibilidade e a defesa profissional. Abaixo, um modelo operacional com explicações sobre o porquê de cada campo e orientações sobre preenchimento.

Identificação e dados administrativos

Registre nome completo, data de nascimento, CPF (quando solicitado), telefone, endereço, identificação de responsáveis legais (quando aplicável) e informações sobre convênio ou fonte pagadora se for relevante. Inclua a data de abertura do prontuário e identificação do profissional (CRP), com assinatura física ou eletrônico‑assinatura no caso de sistemas digitais. Benefício prático: permite rastreabilidade e contato rápido em situações de urgência ou necessidades administrativas.

Anamnese e contexto clínico

A anamnese deve documentar motivo de procura, queixas principais, história familiar, antecedentes pessoais relevantes (saúde, uso de substâncias, medicações), eventos traumáticos e contexto psicossocial. Prefira linguagem objetiva com dados relevantes ao caso. Não transcreva longos diálogos sem sumarizar o que é clínicamente útil. Esse registro auxilia no planejamento terapêutico e na tomada de decisão informada.

Avaliação psicológica e instrumentos

Liste instrumentos aplicados, versão utilizada, data de aplicação, escore e interpretação clínica. Guarde protocolos originais e observações de aplicação. Indique validade e limitações da avaliação. Garantir rastreabilidade e transparência no uso de testes protege contra questionamentos sobre critérios diagnósticos e recomendações.

Evolução clínica e notas de sessão

Registre cada atendimento com data, duração, foco da sessão, intervenções realizadas e evolução observada. Use linguagem técnica e concisa, evitando julgamentos ou termos pejorativos. Inclua plano para próximas sessões. Notas regulares demonstram cuidado contínuo e suportam justificativas clínicas em supervisões e processos éticos.

Plano terapêutico, metas e intervenções

Registre formulação do caso, hipóteses clínicas, metas terapêuticas mensuráveis e as técnicas/intervenções previstas. Atualize metas periodicamente. A existência de um plano documentado demonstra intencionalidade clínica e serve como guia objetivo para paciente e supervisor.

Laudos, relatórios e comunicações formais

Para laudos e relatórios, detalhe objetivo do documento, fontes de informação utilizadas, instrumentos, resultados e conclusão fundamentada. Assine e date. Relatórios devem ser redigidos considerando o destinatário (ex.: juiz, escola, instituição) com cuidado para preservar o sigilo sensível quando possível. Benefício: relatórios claros reduzem interpretações equivocadas e fortalecem a comunicação interprofissional.

Consentimento informado e autorizações

Documente consentimentos, incluindo telepsicologia, gravação de sessões, compartilhamento de informações com terceiros e transferências de prontuário. O consentimento deve conter finalidade, riscos, alternativas e forma de revogação. Registre data e assinatura ou aceite eletrônico. Isso legitima o tratamento de dados e as intervenções, alinhando-se à LGPD.

Registros administrativos, financeiros e encerramento

Inclua contratos, recibos quando pertinentes, comunicações administrativas e nota de encerramento do acompanhamento com resumo final. Ao encerrar, registre orientações dadas ao paciente e recomendações para seguimento ou encaminhamentos.

Transição: além da composição, o profissional deve conhecer claramente as obrigações regulatórias do CFP e dos CRP, que orientam práticas de registro, guarda e conduta ética; a seguir, as principais exigências e implicações práticas.

Regulamentação CFP/CRP — princípios e obrigações

As orientações e resoluções do CFP e dos CRP estabelecem princípios de documentação, ética profissional, sigilo e responsabilidade técnica. Entender esses marcos evita infrações e guia práticas defensáveis.

Dever de registro e fidedignidade

O psicólogo tem o dever de registrar sua atuação de forma clara, precisa e tempestiva. Registros incompletos ou retroativos sem justificativa podem ser interpretados como conduta inadequada. Recomenda-se fazer a anotação logo após o atendimento, com datas e identificação do autor. Em sistemas eletrônicos, logs de acesso devem ser preservados para demonstrar integridade.

Sigilo profissional e exceções

O sigilo é princípio central. Todo conteúdo do prontuário é protegido, exceto em hipóteses de quebra prevista em normas (notificação compulsória), autorização expressa do paciente ou decisão judicial. Quando houver cessão de informações, deve constar registro formal no prontuário com justificativa, extensão das informações compartilhadas e autorização ou ordem judicial correspondente.

Fiscalização, responsabilização e defesa técnica

Em processos ético-disciplinares, o prontuário funciona como principal evidência. Registros consistentes, assinados e datados aumentam a capacidade de defesa. Procedimentos recomendados: evitar rasuras; quando necessário, motivações para correções devem ser registradas; em digital, alterações devem manter histórico de versões.

Prazo de guarda e destinação

Os órgãos de classe orientam que o prontuário seja mantido por prazo compatível com a possibilidade de demandas administrativas, civis e penais. A política institucional deve definir prazo e procedimentos de descarte seguro, sempre considerando proteção aos direitos do titular e exigências legais específicas. Recomenda-se documentar a política de retenção e os critérios para eliminação segura dos dados.

Transição: as obrigações éticas e regulatórias encontram um limite prático na proteção de dados sensíveis; portanto, é imprescindível aplicar as regras da LGPD ao tratamento do prontuário psicológico.

LGPD aplicada ao prontuário psicológico

A LGPD classifica dados de saúde como sensíveis, exigindo cuidados adicionais no tratamento. Para psicólogos, isso implica obrigação de base legal apropriada, transparência, segurança e respeito aos direitos dos titulares.

Dados sensíveis e bases legais aplicáveis

Informações sobre saúde mental são dados pessoais sensíveis e sua coleta e tratamento exigem bases legais específicas: consentimento explícito do titular, execução de políticas públicas ou cumprimento de obrigação legal/regulatória, proteção da vida ou tutela da saúde de forma preventiva, ou ainda para a realização de estudos por profissionais da área da saúde, observadas garantias de confidencialidade. Na prática clínica, o consentimento informado e a necessidade para prestação de serviços de saúde são as bases mais relevantes.

Direitos do titular e procedimentos operacionais

Os titulares têm direitos de acesso, correção, eliminação (nos limites legais), portabilidade e informação sobre compartilhamento. Psicólogos devem ter procedimentos para atender solicitações de titulares em prazo razoável, verificando identidade antes de fornecer dados. Para pedidos de eliminação que conflitem com obrigações de guarda, informe ao solicitante a impossibilidade parcial e os motivos legais.

Registros de operações e encarregado de dados

Empresas, clínicas e grupos com mais de um profissional devem manter registros das operações de tratamento e, quando aplicável, designar um encarregado (DPO). Mesmo profissionais autônomos devem documentar as bases legais, finalidades do tratamento e medidas de segurança adotadas. Isso facilita a resposta a auditorias e demonstra conformidade.

Compartilhamento de dados e contratos com terceiros

Compartilhamentos (com outros profissionais, instituições, fornecedores de software) exigem contratos que definam responsabilidades, finalidades e medidas de segurança. Ao contratar um fornecedor de prontuário eletrônico, exija cláusulas sobre subcontratação, medidas de proteção e suporte para atendimento de direitos dos titulares. Registre sempre no prontuário a autorização para compartilhar e o conteúdo compartilhado.

Transição: garantir conformidade é também aplicar medidas técnicas concretas. A seguir, práticas de segurança da informação adaptadas à realidade dos consultórios e clínicas psicológicas.

Segurança da informação para psicólogos — práticas mínimas e tecnologias

Proteger o prontuário exige medidas técnicas e administrativas proporcionais ao risco. Abaixo, práticas que qualquer psicólogo pode adotar, do consultório solo a clínicas com múltiplos profissionais.

Papel vs digital: quando e como escolher

Prontuários em papel exigem controle físico (armários trancados, sala restrita, política de manuseio). Sistemas digitais devem ter autenticação, logs e criptografia. A digitalização melhora busca, backup e auditoria, mas impõe requisito de proteção técnica. A escolha depende de capacidade de implementação de controles; a digitalização sem medidas adequadas aumenta o risco de exposição.

Controle de acesso e autenticação

Implante autenticação individual, senhas fortes, política de troca periódica e autenticação multifator quando possível. Defina níveis de acesso conforme necessidade funcional (ex.: recepção versus psicólogo responsável). Registre e monitore acessos para identificar usos indevidos.

Criptografia, backups e logs

Use criptografia em trânsito e em repouso para proteger dados. Tenha política de backup regular com cópia fora do local (cloud segura ou mídia criptografada) e procedimentos de restauração testados. Mantenha logs de acesso e alteração para auditoria e defesa técnica.

Segurança em fornecedores e cláusulas contratuais

Ao contratar software como serviço, exija cláusulas que assegurem: medidas técnicas de segurança, confidencialidade, políticas de retenção, direito à auditoria e responsividade em incidentes. Verifique se o fornecedor tem certificações de segurança e política de continuidade de negócios.

Planos de resposta a incidentes

Tenha um plano documentado para incidentes de segurança: identificação, contenção, avaliação do impacto, comunicação aos titulares (quando exigido pela LGPD), correção e lições aprendidas. Treine a equipe para acionar o plano rapidamente.

Transição: aspectos técnicos e legais precisam ser conciliados com imperativos éticos — confidencialidade, proteção do sujeito e limites do sigilo. A seguir, orientações práticas sobre ética e confidencialidade.

Ética, confidencialidade e limites do sigilo

A ética profissional define limites sobre o uso e a divulgação de informações constantes no prontuário. Saber quando quebrar o sigilo e como documentar essa decisão é essencial para proteção do paciente e do psicólogo.

Princípios éticos aplicáveis

O registro deve respeitar dignidade e privacidade do paciente. Informações sensíveis só devem constar quando relevantes para o cuidado. Evite registros superfluos que possam estigmatizar. Documente as decisões clínicas e as justificativas para escolhas que envolvem risco.

Quebra de sigilo: situações e procedimentos

Quebras são excepcionais: perigo iminente à vida, comunicação de violência exigida por lei, ordem judicial ou autorização explícita do paciente. Antes de compartilhar, documente no prontuário a circunstância, a base legal/ética, as informações divulgadas e com quem foram compartilhadas. Quando possível, comunique ao paciente sobre a necessidade e o conteúdo da divulgação.

Comunicações judiciais e procedimentos formais

Ao receber ordem judicial, verifique escopo e prazo; quando cabível, apresente apenas o estritamente solicitado e registre no prontuário a ordem e as medidas tomadas. Consulte assessoramento jurídico do CRP quando houver dúvida sobre preservação de sigilo ou medidas de proteção do paciente.

Transição: para que registros sejam efetivos, é preciso saber como redigir notas que sejam clínicas e defensáveis; a seguir, orientações práticas de redação e correção de prontuário.

Prática documental: como escrever registros clínicos úteis, defensáveis e legais

Documentar é uma habilidade clínica. Registros ruins podem prejudicar o tratamento e aumentar riscos legais; registros bons agregam valor clínico e segurança jurídica.

Clareza, objetividade e linguagem técnica

Use termos técnicos apropriados, evitando linguagem coloquial ou ambígua. Registre fatos observáveis e interpretações clínicas separadamente. Por exemplo: "Paciente relatou insônia" (fato) seguido de "possível sintoma de ansiedade generalizada" (interpretação). Isso melhora a precisão e a utilidade do prontuário em contextos de supervisão e perícia.

Frequência, temporalidade e concisão

Registre logo após a sessão, datando e identificando autor. Notas concisas com foco em mudanças relevantes, intervenções e planos futuros são mais úteis que verbosos relatos cronológicos longos. Mantenha consistência: um padrão de sumário por sessão facilita consultas rápidas.

Erros, retificações e anotações complementares

Em papel, não elimine informações: risque com linha única, assine e date a correção. Em Sistema Aprovado pelo Crp eletrônico, prefira manter histórico de versões e registre justificativa para alterações. Nunca apague conteúdo sem registro; transparência sobre correções fortalece a integridade documental.

Telepsicologia e documentação específica

Registre consentimento específico para telepsicologia, meio utilizado, eventual falha técnica e estratégias de contingência. Documente a adequação do ambiente do paciente quando relevante (ex.: segurança para discussões sobre risco). Documentar a modalidade protege em casos de reclamação sobre formato ou qualidade do atendimento.

Transição: para finalizar, sintetizaremos os pontos-chave e apresentaremos próximos passos práticos e imediatos que todo psicólogo pode seguir para implementar ou reforçar conformidade e segurança em seus prontuários, especialmente em soluções digitais.

Resumo prático e próximos passos para implementação digital

Resumo das obrigações e recomendações: o prontuário psicológico deve ser completo, datado, assinado, acessível ao titular conforme a legislação, protegido por medidas de segurança técnicas e administrativas, e preservado segundo política de retenção documentada; o sigilo é exceção apenas em hipóteses legalmente previstas; a LGPD exige base legal para tratamento de dados de saúde e garante direitos ao titular; contratos com fornecedores devem proteger dados sensíveis.

Próximos passos acionáveis (checklist operacional):

• Mapear o conteúdo do prontuário atual e comparar com a estrutura proposta (identificação, anamnese, avaliação, evolução, como fazer prontuário psicológico plano, relatórios, consentimentos).


• Definir e documentar política de retenção e descarte seguro dos prontuários, com justificativa técnica e referência às orientações do CRP.


• Rever e padronizar modelos de consentimento (presencial, gravação, telepsicologia, compartilhamento), garantindo informações claras sobre finalidades e revogação.


• Se digitalizar, escolher fornecedor que ofereça criptografia, logs, controle de acesso, backups e cláusulas contratuais de proteção de dados; exigir acordo de tratamento de dados.


• Implementar controles mínimos: autenticação forte, política de senhas, backups regulares e testes de restauração; documentar tudo.


• Treinar equipe sobre confidencialidade, acesso ao prontuário e resposta a incidentes; simular cenários de quebra de sigilo e vazamento.


• Elaborar procedimento para atendimento de direitos dos titulares (acesso, correção, eliminação) e formular modelos de resposta e verificação de identidade.


• Documentar políticas internas e registrar operações de tratamento; quando aplicável, designar encarregado/DPO ou responsável por privacidade.


• Realizar avaliação de impacto de privacidade para novos processos ou adoção de softwares, identificando riscos e contramedidas.


• Manter contato com o CRP local para orientações específicas e atualização sobre resoluções aplicáveis.

Implementar essas ações em ordem de prioridade (consentimento e modelos de prontuário; controles de acesso e backups; contratos com fornecedores; políticas de retenção e treinamento) permite ganhos rápidos em segurança, conformidade e organização clínica. A correta documentação clínica protege o cuidado, facilita a prática e reduz riscos éticos e legais — transformando o prontuário em um verdadeiro instrumento de qualidade para o exercício profis­sional.